Около 80% поступивших от застрахованных жалоб в СОГАЗ-Мед в рамках ОМС относятся к категории обоснованных – страховщик

Около 80% поступивших от застрахованных жалоб в СОГАЗ-Мед в рамках ОМС в этом году относятся к категории обоснованных, такие данные привела управляющий директор, руководитель группы по связям с органами государственной власти и общественными организациями группы СОГАЗ Людмила Романенко в ходе выступления на форуме "Право на здоровье" на прошлой неделе.

При этом 85% жалоб, по словам представителя страховой группы, связаны с неудовлетворенностью оказанием помощи по программам ОМС в первичном звене. В том числе 50% жалоб приходится именно на качество медпомощи.

Она напомнила, что в настоящее время полисы ОМС компании СОГАЗ-мед имеют около 40 млн застрахованных лиц - треть населения страны.

По итогам 2023 года по результатам экспертного контроля страховщика за оказанием некачественных услуг в сфере ОМС в 2023 году "сумма неоплаты или уменьшения оплаты за медуслуги, а также штрафы составили более 7 млрд рублей", привела она данные СК "СОГАЗ-Мед". (Большая часть суммы неоплаты страховщиками ОМС направляется обратно в систему ОМС - ИФ).

Страховщик ОМС регулярно проводит опросы застрахованных по ОМС с целью выявления уровня удовлетворенности населения в разных регионах уровнем уcлуг в системе ОМС, отметила Романенко. Эти данные учитываются при определении индекса удовлетворенности населения обеспечением бесплатной медпомощью в рамках нацпроекта Здравоохранение.

УДОВЛЕТВОРЕННЫХ ОМС МЕНЕЕ ПОЛОВИНЫ

Удовлетворены качеством услуг в ОМС в целом менее половины опрошенных россиян, показал опрос СОГАЗ-Мед.

"С начала 2024 года СОГАЗ-Мед опросил 106 тыс. человек, удовлетворенность составила 48,5% при целевом показателе 51%. В ходе опроса заявили, что абсолютно удовлетворены качеством бесплатной медпомощи 20% жителей городов и 22,6% сельских жителей", - сообщила представитель страховщика.

Анализ структуры жалоб показал, что "самая низкая удовлетворенность - 30-35% - наблюдается "относительно возможности записи на прием врача и в связи со сроками ожидания медицинской услуги, что относится к доступности медпомощи в системе ОМС", пояснила она.

"Страховщик ОМС заключает договоры на оплату медпомощи с медицинскими учреждениями, которые включены в реестр ОМС, договоры с медучреждениями заключаются в пользу наших застрахованных. По этому договору и в рамках закона об ОМС оплачивается медпомощь, контролируется оплата медпомощи. Одна из важнейших задач страховщика ОМС - защита прав застрахованных, рассмотрение обращений и жалоб, урегулирование жалоб в досудебном порядке, - отметила Романенко в ходе выступления. - Люди понимают, что по спорным вопросам в оказании медпомощи у них есть своего рода адвокат, который профессионально может разрешить спор между лечебным учреждением и пациентом".

Говоря о систематизации и анализе жалоб, Романенко отметила: люди жалуются "на невозможность записаться на прием к врачу, на длительные сроки ожидания медицинских консультаций, на неэффективное лечение, неполное обследование, отказ в выдаче направлений на диагностические исследования, в ряде случаев их вынуждают платить за медицинские услуги, которые гарантированы им по программе ОМС государством бесплатно".

Кроме того, есть жалобы на организационные моменты, связанные с отказом в прикреплении к медицинским организациям, хотя у каждого застрахованного по ОМС один раз в год есть право прикрепиться к тому или иному медучреждению, оказывающему первичную медицинскую помощь, независимо от района проживания пациента. Много жалоб страховщику поступает на нарушения прав застрахованных по ОМС на выбор врача.

В 2023 году платных услуг медучреждениями РФ оказано в объеме почти половины всей программы ОМС, отметила Романенко, ссылаясь на данные Росстата - "идет дублирование услуг со стороны добровольного медицинского страхования (ДМС), замена бесплатных медуслуг на платные".

Она признала, что зачастую проблемы связаны с нехваткой медицинских кадров на местах:"Решение кадровой проблемы предусмотрено в новом нацпоекте по здравоохранению".

Важный аспект работы страховщиков ОМС, по ее мнению, - профилактические медицинские мероприятия. Страховщики ОМС формируют у застрахованных "потребность в здоровом образе жизни и профилактике заболеваний".

"Мы информируем наших застрахованных в связи с этим, видим прирост отклика, люди стали относиться к здоровью более ответственно, понимая, что лучше предупредить болезнь, чем ее лечить", - подчеркнула представитель группы СОГАЗ в оде выступления.

СТАРЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ОМС

Проблемами системы ОМС, которые сохраняются много лет в стране, Романенко назвала построение финансирования не от потребностей, но от возможностей бюджета, а также то, что программа ОМС не содержит "конкретного перечня услуг, которые оплачивает государство за счет ОМС , у медорганизаций есть возможность оказать платные медуслуги".

В ситуации превышения установленного объема финансирования "медорганизация порой даже не выставляет счета на оплату, понимая, что ее не будет. Одновременно отказать в оказании медпомощи по закону медорганизация не имеет права. Прием счетов на оплату медпомощи сегодня осуществляют территориальные фонды ОМС, но они принимают к оплате тот объем, который запланирован, сверх этого объемы отсекаются и не оплачиваются. В некоторых субъектах РФ объемы оказанной помощи даже перевыполняются, но за счет снижения стоимости лечения в расчете на один случай, что, конечно, влияет на качество оказания медпомощи. По немногим субъектам РФ установленные объемы медпомощи по ОМС недовыполняются, но деньги все используются", сообщила отметила Романенко.

"Программа ОМС должна развиваться и конкретизироваться, каждый застрахованный должен знать, что она включает, а страховщики ОМС будут стоять на защите прав застрахованных на получение бесплатной медпомощи", - резюмировала представитель группы СОГАЗ в ходе выступления на форуме.